[공익활동/사회서비스/시장형 통합 신청서]

서식 통합ver		노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여신청서_개정(안)

노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*		접수번호**
필수 기재 사항	성 명		연락처
주민등록번호		(만 세)
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초연금 수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
장애 유무	□ 해당 (증빙서류 제출)	□ 비해당 ※ 공익활동만 신청하는 자는 비해당 선택
노인일자리 참여경력	□ 2024년 신규 신청	□ 2023년 참여	□ 2022년 이전 참여
세대구성 (주민등록기준)	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신	□ 기타
참여 희망사업	①	사업유형		②	사업유형		③	사업유형
프로그램		프로그램		프로그램
* 사업유형은 공익활동, 사회서비스형, 시장형사업단 중 선택하여 기재(사업별 교차신청 가능)
사무역량 (컴퓨터 활용, 정보검색 능력)	□ 상	□ 중	□ 하	□ 비해당 ※ 공익활동 또는 시장형사업단만 신청하는 자는 비해당 선택
선택 기재 사항	비상연락처
최종학력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상 * (공익활동 참여 신청자) 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
※ (사회서비스형 참여 신청자) 아래 3가지 항목은 가점이 부여되므로 최대한 기재 ※ (시장형 참여 신청자) 아래 3가지 항목은 기본 배점에 해당하므로 필히 기재
외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관	□ 비해당 ※ 공익활동만 신청하는 자는 비해당 선택
경력사항 (증빙서류 제출)	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득연도
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)용인시사회복지협의회 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 참여 신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성

서식 통합ver		노인일자리 및 사회활동 지원사업 개인정보 수집･이용･제공 동의서

노인일자리 및 사회활동 지원사업 개인정보 수집·이용·제공 동의서

노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 연락처, 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격ㆍ부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터：사업종료 후 5년까지
	건강보험직장가입 해당 유무, 기초생활수급 해당 유무, 기초연금 수급 여부, 차상위 계층여부, 세대구성

※ 위의 개인정보(필수) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(필수)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간	동의 여부
선택 정보	비상연락처, 최종학력	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격ㆍ부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터：사업종료 후 5년까지	□ 동의 □미동의
	외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청, 참여자 선발점수 부여		□ 동의 □미동의

※ 위의 개인정보(선택) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여 신청에 불이익은 없습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 내역(필수)

수집항목	수집목적	보유기간
장기요양 등급판정 여부, 장애 유무	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격ㆍ부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여 신청에 제한을 받을 수 있습니다

☞ 위와 같이 민감정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 연락처	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내, 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하실 경우 노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보 등 다양한 제공에 제한을 받으실 수 있습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)용인시사회복지협의회

보건복지부(한국노인인력개발원)

「노인복지법 시행령」 제17조의3 및 제26조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리 항목	처리 목적	처리 근거
주민등록번호	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 및 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 활동 관리(부적격ㆍ부정수급), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	「노인복지법 시행령」 제17조의3 및 제26조

｢노인복지법｣ 제23조의2 및 같은 법 시행령 제17조의3, 제26조, 사회보장기본법 제37조, 고용정책기본법 시행령 제15조의5에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회보장정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부, 장애 유무 활동 관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입ㆍ퇴소, 해외 출ㆍ입국
한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 활동 관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	활동 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)