		- 나눔이 연결되어 희망이 되는 행복발전소 -
수신	용인시 사회복지 시설·기관·단체장 제위
(경유)
제목	복지사각지대 긴급지원대상자 4월 추천요청

1. 용인시 사회복지증진을 위해 진력하시는 귀 시설(기관)의 발전을 기원 드립니다.

2. 우리 협의회가 수행중인 「좋은이웃들사업」은 아래와 같이 복지소외계층을 발굴하고 민·관 지원 및 민간자원을 통해 위기대상자에게 지원할 수 있는 긴급지원 사업입니다.

3. 이에 귀 기관 혹은 주변에 도움이 필요하신 복지사각지대 대상자가 있으시다면 붙임의 내용을 참조하시어 신청해주시기 바랍니다.

4. 귀 기관의 작은 관심으로 복지사각지대에서 어려움을 겪고 있는 소외계층에게 큰 도움을 주시기 바라며 적극적인 협조요청 부탁드립니다.

가. 사 업 명 : 좋은이웃들 지원사업(4월)

나. 지원대상 : 지역 내 복지사각지대 대상자

다. 지원한도 및 내용 : 대상자 1인당 최대 50만원 한도 내에서 현물지원(기관 1가정 제한)

1) 식/생활지원 - 식료품, 생필품 등 생계유지에 필요한 물품의 지원

2) 주거지원 - 수도. 전기. 가스. 난방비 체납

라. 신청방법 : [붙임] 파일의 양식을 작성하여 메일(yicsw@hanmail.net)로 접수

마. 신청기한 : 2021.04.13.(화) ~ 04.20.(월) 17시 까지

바. 추진일정 : 4월 중 심사 및 5월 지원 예정

사. 문    의 : 용인시사회복지협의회 사무국(031-286-7918)

붙 임 : 1. 좋은이웃들 발굴지원상담지(추천자 작성분) 1부.

2. 개인정보 수집·이용·제공동의서(대상자 서명분) 1부.

3. 좋은이웃들 봉사자 신청서(추천자 서명분) 1부.  끝.

사회복지법인 용인시사회복지협의회장

담당  박민혁         팀장  이수민         사무국장  김봉주          회장 정성규

협조자

시  행  용복협 2021-61호(2021.04.13)            접  수                 (      .   .   )

우 16995 경기도 용인시 동백죽전대로 341 메디슨타워 B209호, B210호  /   www.yicsw.or.kr

전화 031)286-7918  /  전송 031)286-7980  /  yicsw@hanmail.net / 공개

붙임1

좋은이웃들 발굴지원상담지

발굴 접수	접수번호								발굴일시							발굴자/기관
	발굴경로	□ 좋은이웃들 발굴 □ 본인/가족 요청 □ 읍면동/시군구 의뢰( ) □ 타기관 의뢰( )
초기 상담	상담자성명								상담자소속							상담자연락처
	상담장소	□ 전화상담 □ 대상자가정방문 □ 수행기관 내방 □ 기타( )
	대상자 성명								대상자 생년월일							성 별	□ 남 □ 여
	대상자 주소															대상자 연락처
	가족사항 (본인포함)	관계		연령			결혼유무(○,X)				동거유무(○,X)			직업(월소득)		건강상태	기타
	대상유형	□ 비정형가구 □ 소년소녀가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 노인부부가구 □ 독거노인가구 □ 장애인가구 □ 기타( )												기초생활 수급유무		□ 수급 □ 비수급 □ 확인불가	기초연금 수급유무		□ 수급 □ 비수급 □ 확인불가
	주거유형	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 □ 기타( )
지원 계획	대상자 욕구 및 문제 (중복가능)	□ 경제											□ 안전
		□ 주거											□ 교육(취업)
		□ 건강											□ 기타
	필요한 서비스	□ 식사지원 □ 생활지원 □ 주거지원 □ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 □ 심리/정서적 지원 □ 기타( )
	상담내용	(생활실태와 지원이 필요한 내용 등 / 수입과 지출 기재)
지원 결과	주요 지원 결과	공공 지원	의뢰기관			의뢰일		회신일		확정 급여 및 서비스내용								기타
										□ 기초생활보장 □ 차상위지원 □ 긴급복지지원 □ 영유아/노인/장애인/한부모 급여지원 □ 지자체지원 □ 기타(바우처 등)								□ 공공지원 해당없음
		민간 지원	지원일시			지원 내용
	필요한 서비스 대비 지원 결과		□ 식사지원 □ 생활지원 □ 주거지원 □ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 □ 심리/정서적 지원 □ 기타( )
지원완료 /점검	지원여부 및 모니터링 계획	지원여부				□ 지원완료 □ 타 기관 의뢰(기관명: ) □ 기타( ) □ 미지원(사유: )
		모니터링 계획				□ 지속적 심리정서적 지원서비스 제공 (제공자 : ) □ 미제공

좋은이웃들 발굴지원상담지(작성예)

발굴 접수	①접수번호							②발굴일시		2019.01.15		③발굴자/기관	홍길동/봉사자
	④발굴경로	■ 좋은이웃들 발굴 □ 본인/가족 요청 □ 읍면동/시군구 의뢰 □ 타기관 의뢰 □ 기타( )
초기 상담	⑤상담자성명	김대한						상담자소속		한국사회복지협의회		상담자연락처	01-234-5678
	⑥상담장소	■ 대상자 가정 방문 □ 지역사회기관 방문 □ 수행기관 내방 □ 전화상담 □ 기타( )
	⑦대상자성명	김민국						생년월일		1955.11.22		성 별	■ 남 □ 여
	대상자주소	서울시 마포구 만리재로 14										연락처	010-1234-5678
	⑧가족사항	관계		연령		결혼유무(○,X)			동거유무(○,X)		직업(월소득)	건강상태	기타
		본인		67세		X			○		일용직(50만원)	알코올 중독	비정규직 근무
		아들		41세		○(이혼)			X		생산직(미상)	양호	연락 두절
		손자		15세		X			○		중학생	양호
		손녀		11세		X			○		초등학생	양호
	⑨대상유형	□ 비정형가구 □ 소년소녀가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 노인부부가구 □ 독거노인가구 □ 장애인가구 □ 기타( )									⑩기초생활 수급유무	□ 수급 ■ 비수급 □ 확인불가	기초연금 수급유무		■ 수급 □ 비수급 □확인불가
	⑪주거유형	□ 월세 (보증금/월세) □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 ■ 기타 ( 컨테이너 )
	⑫상담내용	- 이혼한 아들의 연락두절로 손자, 손녀와 살고 있는 조손가구임 - 가족, 자녀 : 아들은 이혼 후 연락이 두절된 상태이며, 중학생과 초등학생 손자손녀와 컨테이너에서 생활하고 있음. 손자손녀와 할아버지 간의 애착관계는 양호하며 손자가 가사 등 일상 활동을 수행하고 있음. - 고용, 직업 : 대상자는 일용직 근로자로 생활해오고 있으며, 현재는 동절기라 일이 없는 상태임 - 의료, 정신건강 : 대상자가 알코올 중독이 있어 이로 인한 타 신체적 질병 등으로 정신과병원 치료경험이 있으며, 현재도 손자손녀를 위해 치료의지가 강하여 금주를 약속했으나 지속적인 관리가 필요할 것으로 판단됨 - 일상생활 : 부양의무자인 아들이 있어 수급자 신청이 어려우며 비 음주 시 큰 어려움은 없으나 비정규직 근무로 인한 생계능력 부족, 컨테이너 거주로 인해 보온성이 크게 떨어져 겨울철 건강이 우려되며 화장실 환경이 매우 열악해 위생상 좋지 않음
지원 계획	⑬대상자 욕구 및 문제 (중복가능)	■ 경제		동절기라 일이 없는 상태로 쌀·부식 등 부족, 전기장판 필요
		■ 주거		주거환경개선(보온, 화장실 수리) 필요							□ 안전
		■ 건강		알코올중독으로 치료 필요							□ 교육(취업)
	⑭필요한 서비스 및 상담자 의견	■ 식/생활 지원 ■ 주거지원 ■ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 ■ 심리/정서적 지원 □ 법률지원 □ 기타( )
		(세부내용) 전기장판 1개로 세 가족이 생활하고 있어 전기장판 추가 지원이 필요하며, 일이 없는 동절기 기간 동안 먹을 쌀과 부식지원이 시급함. 컨테이너 보온과 화장실 환경개선이 필요하며, 주기적인 심리·정서적 지원이 필요하다고 판단됨
지원 결과	⑮주요 지원 결과	공공 지원	의뢰기관		의뢰일		회신일		확정 급여 및 서비스내용					기타
			공덕동 주민센터		2019.01.16		2019.01.17		□ 기초생활보장 □ 차상위지원 □ 긴급복지지원 □ 영유아/노인/장애인/한부모 급여지원 □ 지자체지원 □ 기타(복지서비스이용권 등)					■ 공공지원 해당없음
		민간 지원	지원일시		지원 내용
			2019.01.17		쌀 및 부식, 전기장판 지원
			2019.01.18		심리·정서적 지원(주거환경개선 지원계획 논의)
			2019.01.20		주거환경개선(창문보온시트 부착 및 화장실 수리)
			2019.01.23		알코올 중독 상담센터 연계
지원완료 /점검	⑯지원여부 및 모니터링 계획	지원여부			■ 지원완료 □ 타 기관 의뢰(기관명: ) □ 기타( ) □ 미지원(사유: )
		모니터링 계획			■ 지속적 심리정서적 지원서비스 제공 (제공자 : 상담자 김대한) □ 미제공

[참고 2]

좋은이웃들 발굴지원상담지 작성방법

항목	작성방법
① 접수번호	공란
② 발굴일시	○ 처음 대면이나 전화로 초기상담을 실시한 날을 기준으로 작성(형식: 2019.01.01)
③ 발굴자/기관	○ 발굴자 및 발굴기관명 기록(좋은이웃들 봉사자의 경우 성명/봉사자로 기록, 기관은 추천인/기관명으로 기록)
④ 발굴경로	○ 대상자 발굴 경로 해당란에 체크
⑤ 상담자성명, 소속, 연락처	○ 초기상담을 개시한 상담자의 성명, 소속기관, 연락 가능한 전화번호를 기록
⑥ 상담장소	○ 초기상담이 이루어진 장소 또는 방법에 대한 기록 (대상자 가정 방문) 대상자의 집 (지역사회기관 방문) 대상자가 입소·이용하고 있는 시설 등을 방문해 이루어진 경우 (수행기관 내방) 대상자가 사업 수행기관을 방문하여 상담이 이루어진 경우 (전화상담) 대면상담이 아닌 전화로 이루어진 상담의 경우 (기타) 항목에 없는 상담 장소를 기록
⑦ 대상자성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처	○ 초기상담을 진행한 대상자 이름(세대주와는 구별됨) 및 성별, 생년월일(형식: 1960.01.01) 연락 가능한 전화번호, 현주소지 기록
⑧ 가족사항	○ 초기상담을 한 대상자 가구의 가족구성원 인적 정보와 결혼여부, 동거여부, 건강상태 등 기록 (관계) 본인, 배우자, 동거인, 아들, 딸, 남동생, 여동생, 손자, 손녀 등 구체적으로 기록 (연령) 00세로 기록 (결혼유무) ○,X로 표기하되 이혼이나 별거의 경우 ○(이혼,별거) 등으로 기록 (동거유무) ○,X로 표기하 (직업·월 소득) 직업은 무직, 일용직, 생산직, 사무직, 임대사업자 등 구체적으로 기록하고 월 소득이 있는 경우 월 소득액 작성. 학생인 경우는 초등학생, 중학생, 고등학생 등으로 표기하고 자퇴 등의 경우 고등학생(자퇴) 등으로 작성 (건강상태) 구체적 진단명을 우선적으로 기록하고 진단명이 없는 경우 주요 증상을 기록, 건강상태가 양호한 경우 양호라고 기록 (기타) 그밖에 상담자가 사례를 위해 필요한 내용이라고 판단되는 내용을 기록
⑨ 대상유형	○ 발굴대상자의 현 거주 상황에 대한 정보를 통해 대상유형을 선택 (비정형가구) 공용 화장실, 역이나 터미널 주변, 공원, 교각 아래, 창고, 폐가, 비닐하우스, 컨테이너 등에서 거주 또는 생활하거나 여관, 쪽방, 고시원, PC방, 찜질방 등에서 생활 곤란자로서 장기 거주하는 가구 (소년소녀가구) 부모나 친인척이 없이 형제남매만 살고 있거나, 소년소녀 1인만 살고 있거나, 부양 능력 없는 친인척과 형제남매가 함께 살고 있는 가구 (한부모가구) 편부·편모와 자녀 등 한부모와 자녀로 구성된 가구 (조손가구) 부모세대 없이 조부모와 손자 손녀로 구성된 가구 (노인부부가구) 부부 중 1인이 65세가 넘는 노인인 가구 (독거노인가구) 65세 이상 노인 1인이 홀로 사는 가구 (장애인가구) 가구 구성원 중에 장애인이 있는 경우 (기타) 위 분류 이외의 가구유형인 경우(새터민가구, 다문화가구 등)
⑩ 국민기초생활 수급 유무	○ 발굴대상자의 국민기초생활수급자 유무를 기록
⑪ 주거유형	○ 대상가구의 주거유형을 선택(월세, 전세, 자가, 임대주택, 친인척)하고 기타일 경우 구체적인 주거 유형을 기록(비정형, 컨테이너, 폐가 등)
⑫ 상담내용	○ 대상자 및 가족이 제시하고 있는 주요문제 및 걱정의 내용을 기록 ○ 대상자 및 가족이 원하는 도움 또는 지원 내용은 상담 중 피상담자가 하는 말을 중심으로 기록 ○ 대상자 및 가족의 주요문제는 잠재된 욕구로 상담자가 파악한 문제점을 기록

좋은이웃들 발굴지원상담지 작성방법(이어서)

항목	작성방법
⑬ 대상자 욕구 및 문제	○ 대상자와의 초기상담을 통해 파악한 욕구를 유형별로 구분하여 체크하고 주요내용 기술 ○ [참고 3] 대상자 욕구유형을 참조하여 주요원인에 따른 현상에 해당되는 욕구를 기재 (중복체크 가능) (경제) 기초적 욕구(의식주)의 충족에 필요한 자원부족의 문제가 있는 경우(물품지원, 전기, 가스료 체납 포함) (주거) 주거 및 주거환경의 문제가 있는 경우 (안전) 가족 내외부로 부터의 학대, 방임, 기타 안전문제가 있는 경우 (건강) 심각한 건강문제가 진행 중이거나 진행될 가능성이 있는 경우 갑작스러운 사고로 긴급치료비가 요구되는 경우 술 또는 약물관련 문제가 있는 경우 정신건강, 자살 등의 문제가 있는 경우 (교육·취업) 교육(공교육 학습비, 교재 등 관련 비용) 직업 활동에 있어서 불안정, 비정규직성과 관련된 문제 등이 있는 경우
⑭ 필요한 서비스 및 상담자 의견	○ 상담 후 공공 또는 민간서비스 제공을 위해 필요하다고 생각되는 정보를 상담자의 의견을 중심으로 기술 ○ 식/생활 지원, 주거지원, 의료/건강지원, 교육/취업지원, 심리/정서적 지원, 법률지원, 기타 중 필요한 서비스를 체크하고 세부내용 기술(중복체크 가능)
⑮ 주요 지원결과	○ 공공 및 민간지원결과를 기록 (공공지원) 공공서비스 의뢰기관 명을 기입 공공지원 신청일 및 회신일 기록(형식: 2019.01.01.) 공공서비스 제공 유형에 따라 확정 급여 및 서비스(국민기초생활보장, 차상위, 긴급복지, 영유아/노인/장애인/한부모 급여지원, 기타(사회복지서비스(바우처) 등) 내용 체크, 공공지원 해당이 없는 경우 해당 없음에 체크 (민간지원) 민간지원결과를 지원일시별로 상세내역 기록 심리·정서적 지원도 지원일자별로 기록
⑯ 지원여부 및 모니터링 계획	○ 대상자에 대한 지원종료 여부 및 향후 모니터링 계획 기록 ○ 공공 및 민간자원 연계가 이루어졌을 경우 지원완료에 따른 종료에 체크 ○ 타 기관 의뢰 및 서비스 연계의 경우 타 기관 의뢰에 의한 종료에 체크 ○ 그 외 사항은 기타에 체크 후 내용 기록 ○ 미지원의 경우는 그 사유를 상세하게 기록(대상자의 서비스 거절, 연락 두절, 지원기준 미달 등) ○ 지원완료 후 모니터링이 필요하다고 판단되는 경우 지속적 심리·정서적 지원서비스 제공에 체크하고 제공자를 구체적으로 기록(상담자 홍길동, 봉사자 홍길자 등), 모니터링이 필요하지 않다고 판단되는 단순지원의 경우 미제공에 체크

[참고 3]

대상자 욕구유형

구분	욕구영역		주요현상	주요원인
1. 필수 욕구	㉮경제	①기초 생활 해결	□ 결식 □ 의복비 부족 □ 공과금 체납 □ 장제비/출산비 부족	① 실직 및 고용불안정 ② 휴폐업∙파산 ③ 신용불량 ④ 주소득원 사망∙가출∙실종 ⑤ 정보부족 ⑥ 기타
	㉯주거	①주거 비용	□ 비정형 거주 □ 주거비 부족 □ 난방비 부족	① 경제적 곤란 ② 임차료 부담 ③ 노숙 ④ 주거지 손실(화재 등) ⑤ 가출 ⑥ 기타
		②주거 내부	□ 화장실 열악 □ 주방시설 열악 □ 위생환경 열악 □ 도배∙장판 열악 □ 냉난방 열악 □ 전기시설 열악·단전 □ 가스시설 열악·중단 □ 상하수도시설 열악·단수	① 시설부족 ② 시설낙후 ③ 시설위험 ④ 시설부재 ⑤ 위험물 방치 ⑥ 비위생적 환경 ⑦ 기타
2. 추가 욕구	㉰안전	①가족 내 안전	□ 폭력 □ 성폭력 □ 유기 □ 방임 □ 학대 □ 갈등	① 정신질환 ② 음주/약물 오남용 ③ 폭력적 성향 ④ 보호역할 가구원 부재 ⑤ 가족 간 차별 및 갈등 ⑥ 가정해체 ⑦ 경제적 빈곤 ⑧ 자기보호능력 미약 ⑨ 기타
		②가족 외부 안전
	㉱건강	①신체 건강	□ 임시적 질병/상해 □ 정신질환 □ 약물오남용 □ 습관성 음주	① 사고 ② 질병 ③ 상해 ④ 전염 ⑤ 기타
		②정신 건강
	㉲교육 및 취업	①기초 지식	□ 읽기∙쓰기∙ 말하기 문제 □ 수리계산능력부족	① 다문화가구 ② 신체적∙정신적 장애 ③ 경제적 빈곤 ④ 학습능력 부족 ⑤ 성취감 부족 ⑥ 기타
		②교육 개선	□ 수업료∙급식비부족 □ 특수교육 문제 □ 교재비 부족	① 경제적 빈곤 ② 보호역할 가구원부재 ③ 가족부양부담 ④ 장애인가구 ⑤ 가족 내 갈등 ⑥ 기타
		③취업	□ 실업·실직	① 건강문제 ② 부적응 ③ 가족간병/양육부담 ④ 기술부족 ⑤ 기타

붙임2

[개인정보 수집·이용 동의서]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호 “사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력” 업무 수행에 따라 “사회복지 소외계층 발굴 및 복지서비스 지원”을 하고자 용인시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
대상자 성명, 대상자 생년월일, 성별, 대상자 주소, 대상자 연락처, 가족사항(관계, 연령, 결혼유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 기초연금수급유무, 주거유형, 대상자 욕구 및 문제, 필요한 서비스, 확정 급여 및 서비스내용, 민간지원	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 선택적 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부하셔도 회원가입은 가능합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
가족사항(건강상태), 대상자 욕구 및 문제(건강)	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	개인정보 항목	보유기간
시·군·구청, 읍·면·동 주민센터 (행정복지센터), 국민건강보험공단, 한국사회복지협의회	수시	정보주체 동의	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	가족사항(관계, 연령, 결혼 유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 기초연금수급유무, 주거유형	이용목적 달성시 까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「좋은이웃들」대상자 등록을 신청합니다.

년       월       일

성 명 :            (서명 또는 인)

용인시사회복지협의회장  귀하

붙임3(추천자서명분)

좋은이웃들 봉사자 신청서

(개인정보 수집·이용·제공동의서)

※ 좋은이웃들 봉사자 위촉기간은 위촉일로부터 10년이며 해촉 희망 시, 기관에 요청

성명			ID
생년월일			성별	□ 남 □ 여
주소	(○○○○○)		VMS ID
연락처	( ) -		E-mail
봉사자유형	□ (전)주민대표 □ 자원봉사자 및 단체 (자원봉사자, 자율방범대 등) □ 방문·배달업 종사자 (전기·수도검침원, 배달원 등) □ 다중이용시설종사자 (PC방, 편의점 등)		□ 공공기관 종사자 (관공서, 경찰·소방, 교직원 등) □ 민간기관 종사자 (사회복지기관, 종교단체 등) □ 기타
활동가능 분야 (중복선택 가능)	□ 발굴 (복지소외계층 발굴) □ 지역방범 (야간방범 등 범죄예방 활동) □ 식사/반찬지원 (도시락, 밑반찬 조리/배송 등) □ 말벗/상담 (여가지원 말벗, 상담 등) □ 청결지원 (청소, 빨래, 목욕, 이미용 등)		□ 외출보조 (나들이 보조, 심부름보조 등) □ 주거개선 (수리, 도배 등) □ 전문상담 (법률, 세무, 성폭력 상담 등) □ 의료지원 (의료진료, 물리치료 등) □ 기타지원
봉사주기 (중복선택 가능)	횟 수	□ 매일 □ 주1회 □ 주2-3회 □ 월1회 □ 연1회
	요 일	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일
	시 간	□ 무관 □ 오전(9~12시) □ 오후(13~18시) □ 저녁(19~24시)

[개인정보 수집·이용 동의서]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호“사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력”에 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 용인시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 봉사자 유형, 활동가능 분야, 봉사주기	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력	회원 탈퇴 시까지(10년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력 업무처리 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

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제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	개인정보 항목	보유기간
시·군·구청, 읍·면·동 주민센터(행정복지센터), 한국사회복지협의회	수시	정보주체동의	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력	성명, 주소, 생년월일, 연락처, 성별	이용목적 달성시까지

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※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

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보안

서약

본인은 좋은이웃들 봉사자로서 복지소외계층의 개인정보보호를 위해 관계법규를 준수할 것을 다짐하며, 봉사활동 중 직·간접적으로 취득한 대상자에 대한 신상정보 및 기타 이에 준하는 정보를 개인적 용도나 제3자를 위한 정보로 이용하지 않겠습니다.

본인은 정보보호 등에 관한 법률에 의거하여 보안서약에 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

시스템

등록

본인은 좋은이웃들 수행기관 담당자가 귀하를 대신하여 본인 또는 대리하는 자의 개인정보를 좋은이웃들 시스템에 등록하는 것에 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

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년        월         일

성명             (서명 또는 인)

용인시사회복지협의회장  귀하