사회복지자원봉사관리센터 지정신청서
신청기관명							사업자번호 (고유번호)
주 소							연락처		전화
									FAX
사업장의 종류 (*1개 표시)		○ 법인의 경우 설립목적 : 사회복지증진 □ 기타분야 □
		○ 등록단체의 경우 : 사회복지분야 □ 기타분야 □
		○ 사회복지시설의 경우 서비스 대상분야 - 생활시설 : 아동□ 노인□ 장애인□ 여성□ 부랑인□ 정신요양□ - 이용시설 : 지역사회복지관□ 노인복지관 □ 장애인복지관 □ 기타 사회복지 관련 이용시설 □
설립(설치) 목적 약술		○ ○
목적사업		○ ○
사업지역 해당범위		※ 해당부문 (√) 표시		□ 전국단위 범위 규모 □ 시․도지역범위 규모
신청 담당자		직 위
		성 명
상기인은「사회복지자원봉사관리규정」제5조제4항의 사업을 수행하고자 동 제6조 제2항의 ‘사회복지자원봉사관리센터’(신규□ / 재□) 지정을 신청합니다. 201 년 월 일 위 신청기관장 (직인)
신청기관 자원봉사 활동 기반 (신청일현재)	현 보유 인증관리요원 (총 ____명)		성명			연번(ID)		성명		연번(ID)
	자원봉사자 등록 현황		신청일 직전 1년간 활동 자원봉사자 수 : _______명)
시(도)사회복지협의회장 귀하
※ 구비서류 ○ 신청기관 사업자등록증 또는 고유번호증(등록단체, 신고시설 등의 경우) 사본(원본대조필) 1부 ○ 신청기관 설치신고증, 법인설립허가증 및 정관 등 관계서류 사본(원본대조필) 1부

[붙임1]

[붙임2]

활동 자원봉사자 명단

자원봉사 관리센터 신청기관명:

연번	이름	주민등록번호 (앞자리만 기재)	주소	연락처	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

<10명이상 기재>