		- 나눔이 연결되어 희망이 되는 행복발전소 -
수신	용인시 읍면동 주민센터 사회복지팀장 제위 35처
(경유)
제목	한부모 결식위기가정 지원 대상자 추천 요청

1. 용인시 사회복지증진을 위해 진력하시는 귀 시설(기관)의 발전을 기원 드립니다.

2. 우리 협의회가 수행중인 「좋은이웃들사업」은 아래와 같이 복지소외계층을 발굴하고 민·관 지원 및 민간자원을 통해 위기대상자에게 지원할 수 있는 긴급지원 사업입니다.

3. 귀 기관의 작은 관심으로 주변에 도움이 필요하신 복지사각지대에서 어려움을 겪고 있는 소외계층에게 큰 도움을 주시기 바라며 붙임의 내용을 참고하시어 신청해주시길 바랍니다.

가. 사 업 명 : 좋은이웃들 특별 지원사업((주)다우기술 지원)

나. 지원대상 : 결식에 어려움을 겪는 한부모가정(총170가정 / 각 읍면동 10가정 추천가능)

다. 지원내용 : 대상자 1인당 김장 10kg 지원

라. 신청방법 : [붙임1] 파일의 양식을 작성하여 메일(yicsw@hanmail.net)로 접수

※ 선착순접수

마. 신청기한 : 2020.07.01.(수) ~ 07.07.(화) 12시 까지

바. 수령장소 : 시우뜰(용인시 처인구 백암면 고안로 97-36) 현장 수령

사. 수령시간 : 2020.07.10.(목) 10시30분

※ [붙임2]개인정보동의서, [붙임3]수령확인증 지참 후 방문

아. 문    의 : 용인시사회복지협의회 사무국(031-286-7918)

붙 임 : 1. 좋은이웃들 발굴지원상담지(추천자 작성분) 1부.

2. 개인정보 수집·이용·제공동의서(대상자 서명분) 1부.  끝.

사회복지법인 용인시사회복지협의회장

담당 박민혁             팀장 이수민             사무국장 장민경             회장 정성규

협조자

시  행  용복협 2020-141호(2020. 07. 01.)        접  수                   (     .    .    )

우 17073  경기도 용인시 기흥구 금화로 101, 201  /   www.yicsw.or.kr

전화 031)286-7918  /  전송 031)286-7980  /  yicsw@hanmail.net / 공개

붙임1

좋은이웃들 발굴지원상담지

발굴 접수	접수번호								발굴일시						발굴자/기관
	발굴경로	□ 좋은이웃들 발굴 □ 본인/가족 요청 □ 읍면동/시군구 의뢰 □ 타기관 의뢰 □ 기타( )
초기 상담	상담자성명								상담자소속						상담자연락처
	상담장소	□ 대상자 가정 방문 □ 지역사회기관 방문 □ 수행기관 내방 □ 전화상담 □ 기타( )
	대상자성명								생년월일						성 별	□ 남 □ 여
	대상자주소														연락처
	가족사항	관계		연령			결혼유무(○,X)			동거유무(○,X)			직업(월소득)		건강상태	기타
	대상유형	□ 비정형가구 □ 소년소녀가구 ■ 한부모가구 □ 조손가구 □ 노인부부가구 □ 독거노인가구 □ 장애인가구 □ 기타( )													국민기초생활 수급유무	□ 수급 □ 비수급
	주거유형	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 □ 기타( )
	상담내용	대상자는 한부모 가정이므로 경제적으로 어려운 상황을 겪고 있으며, 일상생활에 보탬이 될 수 있도록 김장김치10kg 지원이 필요한 상황임.
지원 계획	대상자 욕구 및 문제 (중복가능)	■ 경제			식생활지원이 필요함
		□ 주거										□ 안전
		□ 건강										□ 교육(취업)
	필요한 서비스 및 상담자 의견	□ 식/생활 지원 □ 주거지원 □ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 □ 심리/정서적 지원 □ 법률지원 □ 기타( )
		(세부내용)
지원 결과	주요 지원 결과	공공 지원	의뢰기관			의뢰일		회신일		확정 급여 및 서비스내용							기타
										□ 기초생활보장 □ 차상위지원 □ 긴급복지지원 □ 영유아/노인/장애인/한부모 급여지원 □ 지자체지원 □ 기타(복지서비스이용권 등)							□ 공공지원 해당없음
		민간 지원	지원일시			지원 내용
지원완료 /점검	지원여부 및 모니터링 계획	지원여부				□ 지원완료 □ 타 기관 의뢰(기관명: ) □ 기타( ) □ 미지원(사유: )
		모니터링 계획				□ 지속적 심리정서적 지원서비스 제공 (제공자 : ) □ 미제공

좋은이웃들 발굴지원상담지(작성예)

※ 표기된 부분만 작성

붙임2

개인정보 수집·이용ㆍ제공 동의서

본인은 사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호“사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력”에 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 용인시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 기초생활수급여부 ○ 선택항목 : 사진
수집하는 기본 민감정보 항목	건강정보, 가족사항, 대상유형, 주거유형, 상담내용(대상자욕구 및 문제, 필요한 서비스)
개인정보·민감정보의 보유 및 이용기간	10년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 지역 내 읍·면·동주민센터(행정복지센터), 시·군·구청
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
제공되는 개인정보 항목	성명, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 기초생활수급여부, 건강정보, 가족관계, 대상유형, 주거유형, 상담내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거 본인의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년     월      일

성명 :                       (인)

용인시사회복지협의회 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 체크하신 후 서명하시기 바랍니다.

이름		관계		연락처

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

붙임3

수령 확인증

【개인정보 수집·이용 동의서 】

용인시사회복지협의회(이하 “협의회”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 협의회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

■ 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	좋은이웃들 사업 수행
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목 : 성명, 주소, 연락처
개인정보·민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 제공이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 여부에 최종 확인하였습니다.

□ 확인함 □ 확인하지 않음

2020년       07월       10일

동의인 :                 (서명 또는 인)

용인시사회복지협의회 귀중

수령내역
수 령 인	(인)	수령일시	2020.07.10
주 소 (읍·면·동까지 작성)		연 락 처

위 내역을 정히 수령합니다.

2020  년  7 월 10   일

용인시사회복지협의회