붙임 2. <행복나눔, 좋은이웃들 사업시청서 양식>

** 사업신청(대상자의뢰) 공문과 함께 발굴지원상담지, 대상자가 서명한 개인정보수집 이용․제공 동의서 발송

발굴지원상담지

발굴 접수	접수번호								발굴일시							발굴자/기관
	발굴경로	□ 좋은이웃들 발굴 □ 본인/가족 요청 □ 읍면동/시군구 의뢰( ) □ 타기관 의뢰( )
초기 상담	상담자성명								상담자소속							상담자연락처
	상담장소	□ 전화상담 □ 대상자가정방문 □ 수행기관 내방 □ 기타( )
	대상자 성명								대상자 생년월일							성 별	□ 남 □ 여
	대상자 주소															대상자 연락처
	가족사항	관계		연령			결혼유무(○,X)				동거유무(○,X)			직업(월소득)		건강상태	기타
	대상유형	□ 비정형가구 □ 소년소녀가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 노인부부가구 □ 독거노인가구 □ 장애인가구 □ 기타( )														기초생활 수급유무	□ 수급 □ 비수급
	주거유형	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 □ 기타( )
지원 계획	대상자 욕구 및 문제 (중복가능)	□ 경제											□ 안전
		□ 주거											□ 교육(취업)
		□ 건강											□ 기타
	필요한 서비스	□ 식사지원 □ 생활지원 □ 주거지원 □ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 □ 심리/정서적 지원 □ 기타( )
	상담내용
지원 결과	주요 지원 결과	공공 지원	의뢰기관			의뢰일		회신일		확정 급여 및 서비스내용								기타
										□ 기초생활보장 □ 차상위지원 □ 긴급복지지원 □ 영유아/노인/장애인/한부모 급여지원 □ 지자체지원 □ 기타(바우처 등)								□ 공공지원 해당없음
		민간 지원	지원일시			지원 내용
지원완료 /점검	지원여부 및 모니터링 계획	지원여부				□ 지원완료 □ 타 기관 의뢰(기관명: ) □ 기타( ) □ 미지원(사유: )
		모니터링 계획				□ 지속적 심리정서적 지원서비스 제공 (제공자 : ) □ 미제공

개인정보 수집·이용ㆍ제공 동의서

본인은 사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호“사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력”에 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 용인시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 기초생활수급여부 ○ 선택항목 : 사진
수집하는 기본 민감정보 항목	건강정보, 가족사항, 대상유형, 주거유형, 상담내용(대상자욕구 및 문제, 필요한 서비스)
개인정보·민감정보의 보유 및 이용기간	10년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
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② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 지역 내 읍·면·동 행정복지센터, 시·군·구청
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
제공되는 개인정보 항목	성명, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 기초생활수급여부, 건강정보, 가족관계, 대상유형, 주거유형, 상담내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
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년     월      일

성명 :                       (인)

용인시사회복지협의회 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 체크하신 후 서명하시기 바랍니다.

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