		- 나눔이 연결되어 희망이 되는 행복발전소 -
수신	용인시 관내 사회복지시설·기관장 제위
(경유)
제목	「제13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔 캠프」참가자 신청 안내

1. 지역사회 주민의 복지증진을 위하여 진력하시는 귀 시설(기관)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 한국사회복지협의회 나눔기획실-654 (2018.03.16.)호와 관련하여 아래와 같이 안내해  드     리오니 참고하시어. 귀 기관에서 사례관리중인 환아 가족들을 한국사회복지협의회 햇살나     눔캠프 담당자에게 접수하여 주시기 바랍니다.

가. 행사개요

○ 행사명 : 제 13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔 캠프

○ 일시: 2018.4.26.(목)~4.28(토), <2박3일>

○ 장소:제주특별자치도 일원(숙소:서귀포 칼호텔)

○ 주요내용 : 제주 문화체험, 용눈이 오름 등반(희망바람개비날리기), 레크리에이션프로        그램 등

○ 모집인원 : 약 65여명 (약 20가족)

○ 모집대상 : 저소득층 희귀난치질환(담도폐쇄증 우선), 소아암 환아(5~15세) 및 가족

○ 참가비용 : 전액 무료

나. 신청기간 : 2018.3.19.(금) ~ 3. 30.(금)까지 도착분

다. 신청방법 : <붙임1> 신청(추천)서 및 주민등록등본(뒷자리 마스킹 처리)제출

※ 기초생활수급자·중위소득50%범위 내 ·한부모가정 등은 부모명의의 증명서 제출

※ 일반 가정 경우 최근 3개월분 父와 母의 「건강·장기요양보험료 납부 확인서」사본 제출

(발급 문의:국민건강보험공단 1577-1000)

라. 접수처

○ 이메일 : newlife119@ssnkorea.or.kr

○ 팩스 :02-712-2333

○ 우편 : 서울 마포구 만리재로 14(공덕동)한국사회복지회관 4층 한국사회복지협의회 나눔    기획실 햇살나눔캠프 담당자 앞

마. 기타사항

○ 캠프관련 신청양식 및 세부사항은 홈페이지(http://www.bokji.net)참조

○ 이메일 신청의 경우 개인정보수집이용제공 동의서에 동의한 것으로 간주

○ 문의 : 02-2077-3966

붙임 햇살나눔 캠프 참가자 추천(신청)서 및 개인정보관련동의서 1부(홈페이지 참조).  끝.

사회복지법인 용인시사회복지협의회장

간사 홍누리           팀장  이정숙          사무국장 장민경        회장  홍성로

협조자

시행    용복협 2018-046호(2018.03.21.)           접  수               (       .    .    )

우 17073  경기도 용인시 기흥구 금화로 101, 201  /   www.yicsw.or.kr

전화 031)286-7918  /  전송 031)286-7980  /  yicsw@hanmail.net / 공개

「제13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔캠프」참가 신청서

환아 성명			연 락 처		휴대 전화 :
보 호 자 성 명					자 택 :
					이 메 일 :
주 소	(우 - )
진 단 명			진료병원
진 단 일 및 진료 현황	◈ 최초 진단일 : 년 월 일 ◈ 진료 현황 ▫현재 진료 중( ) ▫치료종결 : 년 월 일
재 학 여 부	① ( )학교 ( 학년) (재학, 휴학) ② 기타 ( ) ※ 환아 및 환아 형제의 경우 5세 ~ 15세까지 참가 가능.
동 반 가 족 (총 명)	성명	관계	직업		생년월일		장애 종류 및 등급
사회보장 여부	① 기초생활수급자 ② 차상위(본인부담경감대상)수급자 ③ 기타( )
치료 과정 및 캠프 참가 이유
못 먹는 음식				잘 먹는 음식
본인은 상기 내용이 사실임을 확인하며, 동 캠프에 참가를 신청합니다. 2018년 3월 일 신청인(보호자) : (인)

한국사회복지협의회장 귀하

「제13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔캠프」참가자 추천서

환아 성명			연 락 처		휴대 전화 :
보 호 자 성 명					자 택 :
					이 메 일 :
주 소	(우 - )
진 단 명			진료병원
진 단 일 및 진료 현황	◈ 최초 진단일 : 년 월 일 ◈ 진료 현황 ▫현재 진료 중( ) ▫치료종결 : 년 월 일
재 학 여 부	① ( )학교 ( 학년) (재학, 휴학) ② 기타 ( ) ※ 환아 및 환아 형제의 경우 5세 ~ 15세까지 참가 가능.
동 반 가 족 (총 명)	성명	관계	직업		생년월일		장애 종류 및 등급
					-
					-
					-
					-
사회보장 여부	① 기초생활수급자 ② 차상위(본인부담경감대상)수급자 ③ 기타( )
치료 과정 및 캠프 참가 이유
못 먹는 음식				잘 먹는 음식
본인은 상기 내용이 사실임을 확인하며, 동 캠프 참가자로 상기 대상자(가족)를 추천합니다. 2018년 3월 일 추천 기관명 : (직인) 담당자 성명 및 연락처 :

한국사회복지협의회장 귀하

제13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔 캠프를 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

한국사회복지협의회는 「제13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔 캠프」지원 신청 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 동의자 : 추천 지원 대상자 및 가구원

성명	생년월일	관계	주소	전화번호	동의확인 (서명)

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
환아 성명, 보호자 성명, 주소, 연락처(휴대전화,자택, e-mail), 재학여부	「제13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔캠프」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 햇살나눔 캠프 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
진단명, 진료병원, 진단일 및 진료 현황, 동반가족(성명, 관계, 직업, 생년월일, 장애 등급) 정보, 사회보장 여부	「제13회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔캠프」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공, 안전관리 및 홍보	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 햇살나눔 캠프 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역(동의거부 가능)

제공받는자	제공 목적	제공항목	보유기간
에쓰-오일(주), 여행자보험회사, 항공사, 행사위탁업체	기부처의 참가자 확인, 참가자 여행자 보험 가입, 참가자 항공기 탑승권 예매 및 발권	성명, 연락처(휴대전화), 주소, 사회보장여부(수급자여부), 진료명 및 진료현황, 재학여부, 장애여부 및 등급	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 햇살나눔 캠프 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처 및 관계

년       월       일

성명:              (인)

한국사회복지협의회장 귀중