「AJ장학재단」 지원 대상자 추천서

추천 기관

일반 사항

기관명

대표자 성명

사업자 등록번호

주  소

담당자 성명

일반 전화

E-mail

휴대 전화

기관 유형

□ 사회복지기관   □ 학교법인   □ 읍ㆍ면ㆍ동사무소(시ㆍ군ㆍ구청)   □ 기타 (         )

지원 대상자

일반 사항

성  명

생년월일

주  소 /

연락처

학교명

학년 / 반

가족 사항

관   계

성  명

생년월일

성별

동거여부

직  업

비고

가족 유형

□ 결손가정    □ 다문화가정    □ 탈북자가정    □ 소년소녀가정

생활 정도

□ 기초생활수급   □ 차상위   □ 중위소득 60%미만

경제력

(소득 및 재산)

가  구

월소득

(평 균)

국가 보조금

원

부동산

보유 여부

□ 토지   □ 건물   □ 주택

□ 보유 부동산 없음

근로 소득

원

후 원 금

원

총    계

원

주거 상황

□ 자가 (      만원)      □ 전세 (보증금:    만원)     □ 월세 (보증금:    만원, 월임대료    원)

□ 무상 거주(소유자관계 : 자)               □ 임대아파트 / 임대주택  (보증금:    만원, 월      원)

위의 기록이 틀림 없음을 확인하며, 위와 같이 지원 대상자를 추천합니다.

2017 년   월   일

추천 기관명              (직  인)

담당자 성명              (인)

AJ장학재단이사장 귀하

1. 장학금 지원의 필요성

○ 가족 현황

○ 대상자 현황

○ 지원 필요성

2. 장학금 관리(사용) 계획

지출 항목

금 액

비 고

합 계

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적

장학금 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 개인 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

개인 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적

장학금 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자

ㅇㅇ사회 복지관, AJ장학재단

개인 및 민감 정보 이용 목적

장학금 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

제공되는 개인 및 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

4. 지원 사례 공개에 대한 동의

지원 사례의 수집 및 이용 목적

지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)

수집 및 이용하는 지원 사례 내용

이름

□ 실명  □ 가명

인적사항

□ 동의  □ 비동의

지원 내용

□ 동의  □ 비동의

사진 공개

□ 동의  □ 측면사진  □ 모자이크 처리  □ 비동의

개인 정보 활용 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

201  년    월    일

지원 신청자 :          (서명)

지원 신청자의 (관계) :         (서명)

추천기관명 기재